V roce 2008 vydala své paměti, Ženy nemají létat.
To by nemělo být žádným překvapením pro ty, kdo jsou oddáni vědecky založené medicíně, protože existuje hluboký konflikt mezi naší lidskou touhou po jistotě a nejistotou, která je vždy vlastní tolika našim lékařským znalostem. Důvodem je, že závěry vědy jsou vždy provizorní a závěry vědy založené medicíny pravděpodobně ještě více než mnoho jiných vědních oborů. Proč? Protože medicína zahrnuje aplikaci nedokonalé vědy k léčbě nemocí. Tato aplikace často poskytuje jednoznačné vyléčení. Pravděpodobně častěji jsou však výsledky smíšenější a méně uspokojivě jasné (např. léčba chronických onemocnění). Abychom se vrátili k citátu Davida Bowieho, důkaz je znalost, nikoli jistota, nebo, abych zopakoval Shapiro, „důkaz“. Vezměte tuto touhu po jistotě a zamíchejte do toho nějaké dichotomické myšlení a jakýkoli závěr medicíny, který není 100% jistý, se stává velmi nejistým.
Jak jsem již řekl dříve, jednou z nejtěžších věcí pro průměrného člověka, který není lékařsky nebo vědecky vyškolen, aby přijal vědecky podloženou medicínu, je to, že závěry vědy se vždy mění na základě nových důkazů, někdy až tak moc. že i ti z nás „v byznysu“ mohou být trochu vyvedeni z míry rychlostí, s jakou se znalosti, které jsme považovali za poměrně ustálené, mění. Jedním z příkladů, který často rád uvádím, je léčba duodenálního peptického vředu (PUD) před 35 lety ve srovnání s tím, jak se léčí nyní. Mezi lety 1984 a 1994 došlo k revoluci na základě objevu H. pylori jako původce většiny vředových chorob žaludku a vředů, které vidíme. Tam, kde jsme v roce 1985 léčili PUD H2-blokátory a jinými léky určenými k blokování sekrece žaludeční kyseliny, nyní představují antibiotika základní léčbu a jsou léčebná s mnohem vyšší úspěšností než jakákoli jiná léčba než chirurgická a bez komplikací chirurgického zákroku. Jsem si jistý, že každý jiný lékař by zde mohl přijít s mnoha dalšími příklady. Ve svém oboru chirurgie rakoviny prsu se čas od času podívám zpět na to, jak jsme léčili rakovinu prsu před téměř 30 lety, kdy jsem poprvé nastoupila na rezidenci, a porovnávám to s tím, jak ji léčíme nyní, a žasnu nad změnami, mnohé z nich jsem se musel naučit poté, co jsem dokončil školení. Pokud takové změny mohou znepokojovat i lékaře věnující se vědecky podložené medicíně, představte si, o kolik více znepokojují laiky, zvláště když slyší zprávy o jedné studii, která přináší jeden výsledek, a jen o měsíce později následuje zpráva o jiná studie, která dává úplně jiný výsledek. To rozhodně není jistota!
Problém je v tom, že šarlatáni nabízejí to, po čem lidé touží: Jistotu. Nabízejí to také dichotomickým způsobem: Moje šarlatánství je dobré a účinné; konvenční medicína je zbytečná a toxická (a velké farmaceutické zisky). Bohužel, jak jsem již uvedl, vědci se často stávají obětí toho, čemu se říká „pravda vítězí“. Tento předpoklad, jednoduše řečeno, je, že když je pravda správně vyslovena, bude všeobecně uznávána. Ti z nás, pro které je boj proti pseudovědě jednou z našich hlavních činností, samozřejmě víme, že pravda ne vždy vítězí. Právě naopak, vlastně si ani nejsem jistý, že „pravda“ většinu času – nebo dokonce téměř většinu času – vítězí. Navíc většina doporučení vědecky podložené medicíny sama o sobě není „pravdou“; jsou to prostě ta nejlepší doporučení, která mohou lékaři v současné době učinit na základě současných vědeckých důkazů. Změnili se. Nyní se mění. Budou se i nadále měnit. Příklady jsou nekonečné: doporučení pro mamografii, léčbu hypercholesterolemie, doporučení pro adjuvantní chemoterapii u rakoviny prsu a dalších rakovin. Bohužel existuje nemálo lékařů, kterým změna nevyhovuje stejně jako běžnému člověku a stále používají zastaralé způsoby léčby a techniky.
Výzva pro lékaře a komunikátora vědy je tedy dvojí. Za prvé, musíme se cítit pohodlně, když se vypořádáváme s nejistotou a měníme se. Pokud to nedokážeme, pak neexistuje způsob, jak sdělit nejistotu. Zadruhé, musíme být opatrní, abychom uznali a vysvětlili nejistotu ve vědeckých poznatcích a všímali si, kde existuje malá nebo žádná nejistota a kde je více. Samozřejmě, když jsme dospělí, je často příliš pozdě na to, abychom toto poselství předali způsobem, abychom si ho někdy skutečně osvojili. Opravdu potřebujeme učit naše děti nejen kritickému myšlení, ale také tomu, že ve vědě neexistuje nic takového jako absolutní důkaz a že lékařské a vědecké závěry jsou podepřeny důkazy a podléhají změnám a revizím tváří v tvář novým důkazům. Pak by bylo méně práce šarlatánů, kteří by se snažili přesvědčit lidi, že věda je nespolehlivá a jejich léčba poskytuje jistotu.
Autor
David Gorski
Úplné informace o Dr. Gorskim spolu s informacemi pro pacienty naleznete zde.David H. Gorski, MD, PhD, FACS je chirurgický onkolog na Barbara Ann Karmanos Cancer Institute se specializací na chirurgii rakoviny prsu, kde také působí jako styčný lékař Americké akademie chirurgů a také jako docent chirurgie a člen fakulty postgraduálního programu v biologii rakoviny na Wayne State University. Pokud jste potenciálním pacientem a našli jste tuto stránku prostřednictvím vyhledávání Google, podívejte se prosím na biografické informace Dr. Gorského, prohlášení týkající se jeho spisů a upozornění pro pacienty zde.
Ve vydání časopisu American Family Physician z 1. února 2019 je úvodník od H. Gilberta Welche s názvem „Klopení na rakovinu: Jak se vyhnout nadměrné diagnóze karcinomu ledviny“. Poukazuje na to, že výskyt rakoviny ledvin se od roku 1975 více než zdvojnásobil, ale „Toto není epidemie onemocnění, to je epidemie diagnózy.“ Je to vedlejší účinek zvýšeného používání zobrazování. Většina nádorů ledvin je dnes detekována jako náhodné nálezy na CT vyšetření nařízeném z naprosto nesouvisejícího důvodu. Oblasti, kde se provádí více CT vyšetření, mají vyšší výskyt nefrektomií.
Diagnóz rakoviny ledvin skutečně přibývá. Je to jedna z deseti nejčastějších rakovin v USA. Podle American Cancer Society můžeme v roce 2019 očekávat 73 820 nových případů rakoviny ledvin (44 120 u mužů a 29 700 u žen) a 14 770 úmrtí na toto onemocnění (9 820 u mužů a 4 950 u žen). Celoživotní riziko vzniku rakoviny ledvin je 1 ze 48 mužů a 1 z 93 žen. Může se projevovat krvavou močí, bolestí v boku a břišní hmotou a 20 % pacientů má paraneoplastické onemocnění (hypertenze, hyperkalcémie a polycytémie). Ale více než 50 % pacientů je v době diagnózy asymptomatických. A 30 % pacientů již má metastázy, když jsou diagnostikováni. Léčba je obvykle chirurgická, ale někteří pacienti mohou být sledováni s aktivním dohledem.
CT dokáže detekovat 90 % ledvinových mas a může pomoci identifikovat benigní masy, které nevyžadují další vyšetření, a léze, které lze monitorovat aktivním dohledem. Pětileté přežití je 93 % u lokalizovaných karcinomů a 12 % v případě vzdálených metastáz, takže se očekává, že včasná detekce zachrání životy. Bohužel se neprokázalo, že by žádný screeningový test snižoval riziko úmrtí a screeningové testy na renální karcinom se nedoporučují, s výjimkou některých dědičných syndromů.
Tento graf z úvodníku ukazuje, že zatímco výskyt rakoviny ledvin se zdvojnásobil, nedošlo k žádné změně v úmrtnosti ani ve výskytu metastáz. Míra 5letého přežití se zvyšuje, ale to je artefakt zkreslení doby přípravy a zkreslení nadměrné diagnózy.
Welch je již dlouho hlasitým kritikem neuvážených screeningových testů. Napsal několik knih, včetně Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health, kterou jsem recenzoval v roce 2011.
Zobrazování – a testování obecně – má skutečné nevýhody, jako je například narážení na věci, které byste si přáli nemít.
Ilustruje typickým případem z vlastní praxe. Pan Baker si stěžoval na chrapot po dobu šesti týdnů. Specialista na ORL našel malý nádor na hlasivce a odstranil jej, čímž došlo k úplnému vyléčení. Někde po cestě byl proveden rentgen hrudníku, který byl interpretován jako abnormální. Další hodnocení pomocí CT hrudníku neprokázalo žádnou abnormalitu v hrudníku, ale ukázalo 5 cm masu v ledvině kompatibilní s renálním karcinomem. Urolog doporučil ledvinu chirurgicky odstranit, ale Dr. Welch a pan Baker učinili společné rozhodnutí vzdát se operace a následovat opakované CT vyšetření. Někdy se léze trochu zvětšila, někdy se zmenšila. O deset let později zemřel na zápal plic s nedotčenými oběma ledvinami. Pitva prokázala, že skutečně měl renální karcinom, ale zůstal asymptomatický po dobu deseti let a nikdy se nerozšířil mimo ledvinu.
Jeho úvodník končí napomenutím, abyste testovali moudře, zvažovali rizika a přínosy testování a pamatujte, že někdy není správná věc nic recenzeproduktu.top.
Rakovina štítné žlázy
Existuje další screeningový test, který způsobil epidemii nikoli nemoci, ale nadměrné diagnózy. Screening na rakovinu štítné žlázy se v USA nedoporučuje, ale byl agresivně prováděn v Jižní Koreji, kde do roku 2011 výskyt diagnóz rakoviny štítné žlázy stoupl na 15násobek úrovně v roce 1993. David Gorski psal o nadměrné diagnóze v Japonsku po Katastrofa ve Fukušimě a o úmyslném nepochopení nadměrné diagnózy.
Incidentalomy
Incidentalom je neočekávaná abnormalita náhodně nalezená v lékařských zobrazovacích studiích provedených z nesouvisejícího důvodu. Odhady se liší, ale náhodné nálezy se pravděpodobně vyskytují alespoň v polovině zobrazovacích studií. V přednášce TedX radioložka Jill Wruble řekla, že nikdy neviděla „normálního“ pacienta; při každém skenování identifikuje 2-3 abnormality. Výzkumníci se snaží vyvinout pokyny, které pomohou lékařům rozhodnout, zda daný náhodný nález vyžaduje další hodnocení. Mezitím se pacienti a lékaři obávají. Sledování diagnózy bude pravděpodobně vyžadovat invazivní a drahé testy, včetně biopsií a chirurgického zákroku se všemi možnými poškozeními a komplikacemi, včetně smrti. Ve svém sloupku SkepDoc v časopise Skeptic jsem popsal, jak incidentalom na rutinním (a lékařsky neindikovaném) rentgenu hrudníku odstartoval sled událostí, které zabily mého tchána. Skenování odhalilo incidentalomy v mých vlastních játrech a ledvinách, což moji lékaři shodli, že nezaručují žádné další vyšetřování. Nebojím se, ale dokážu si představit, jak se mohou lékařsky naivní pacienti obsesivně obávat toho, co se skrývá v jejich těle, zvláště pokud nedůvěřují lékařské profesi.
Závěr: Screeningové testy a zobrazování by měly být používány uvážlivě
Screeningové testy mohou zachránit životy, ale ne tolik, jak si většina lidí myslí. Mohou také vést ke zbytečné léčbě nebo zahájit diagnostickou honičku na divokou husu, která může ublížit nebo dokonce zabít pacienty. Zobrazovací studie jsou důležitou součástí diagnostického procesu, ale běžně odhalují incidentalomy, z nichž by bylo lepší, kdybychom o většině nevěděli.
Abych zopakoval, co jsem řekl ve svém sloupku SkepDoc: „Technologie nám uniká jako koště v Čarodějově učni. Musíme zkrotit to koště.”
Autor
Harriet Hallová
Harriet Hall, MD také známá jako SkepDoc, je rodinná lékařka v důchodu, která píše o pseudovědě a pochybných lékařských praktikách. Získala bakalářský a doktorský titul na Washingtonské univerzitě, absolvovala stáž u letectva (druhá žena, která tak učinila) a byla první absolventkou rodinného cvičného pobytu letectva na letecké základně Eglin. Během dlouhé kariéry lékařky letectva zastávala různé pozice od leteckého chirurga po DBMS (ředitelka základních lékařských služeb) a dělala vše od porodu dětí až po převzetí řízení B-52. Odešla v hodnosti plukovníka. V roce 2008 vydala své paměti, Ženy nemají létat.
Skener DEXA měří hustotu kostních minerálů
Bylo prokázáno, že bisfosfonáty zvyšují hustotu kostí a zabraňují zlomeninám u postmenopauzálních žen s osteoporózou (pamatujete si na Sally Field v těch reklamách na Bonivu?), ale co ženy s mírnějším poklesem hustoty kostí (osteopenie)? Mohou léky zabránit osteoporóze a/nebo zlomeninám u pacientů s osteopenií?
Nedávná studie publikovaná v The New England Journal of Medicine si dala za cíl odpovědět na tuto otázku. “Prevence zlomenin pomocí zoledronátu u starších žen s osteopenií.” byla 6letá randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie s 2 000 ženami ve věku 65 let nebo starších s osteopenií (definovanou jako T-skóre -1,0 až -2,5). Subjekty dostaly čtyři IV infuze buď zoledronátu nebo fyziologického roztoku v 18měsíčních intervalech. Ti, kteří dostali zoledronát, měli výrazně méně zlomenin obratlů a nevertebrálních zlomenin. Ale nedošlo k žádnému významnému poklesu zlomenin kyčle. Odhadli, že počet potřebný k léčbě (NNT), aby se předešlo jedné zlomenině (mimo kyčle) u jedné ženy, byl 15.
I když je zklamáním, že léčba neměla žádný účinek na zlomeniny kyčle, jsou to přesto působivé výsledky a NNT je lepší než u mnoha jiných našich standardních léčebných postupů. Znamená to, že bychom měli identifikovat všechny starší ženy, které mají osteopenii, a každých 18 měsíců je léčit IV zoledronátem, abychom předešli zlomeninám? Myslím, že je příliš brzy na to skočit do rozjetého vlaku. Je tam spousta nezodpovězených otázek.
Je osteopenie onemocnění, které vyžaduje léčbu?
Osteopenie je definována jako nižší než průměrná hustota kostí; je rizikovým faktorem pro rozvoj osteoporózy. Lze to považovat za normální důsledek stárnutí, který postihuje více než polovinu žen starších 50 let. Co definuje nemoc? Mnoho laboratorních hodnot, jako je hladina estrogenu a testosteronu, klesá s věkem; kdy se z nich stane nemoc, kterou je třeba léčit? U většiny žen s osteopenií se osteoporóza nerozvine a ne všechny ženy s osteoporózou budou mít zlomeniny. Zlomeniny kyčle jsou zničující, zanechávají mnoho žen upoutaných na lůžko a zkracují jim život; ale dvě třetiny zlomenin obratlů jsou asymptomatické. Je rozumné je dávat dohromady?
Zlomeniny z křehkosti jsou zlomeniny, ke kterým dochází při pádu ze stoje nebo menší výšky. Článek v The BMJ poukázal na to, že křehké zlomeniny nejsou vždy osteoporotické zlomeniny; možná přehnaně diagnostikujeme křehkost kostí ve snaze předejít zlomeninám kyčle.
V roce 2008 vydal The BMJ článek „Léky na pre-osteoporózu: prevence nebo šíření nemocí? Nedlouho poté byl výrobce léků Merck obviněn, že vynalezl nemoc osteopenie, aby prodal svůj lék Fosamax. O té kontroverzi jsem psal v roce 2010.
Jak se diagnostikuje?
Dual Energy X-ray Absorptiometrie (DEXA) je test nejčastěji používaný k měření kostní minerální hustoty (BMD) a k diagnostice osteoporózy. Zahrnuje nízkou dávku záření.
BMD je dáno T-skóre, což je srovnání na základě standardní odchylky s BMD zdravého 30letého člověka stejné rasy a pohlaví.
